小数激光技术：效率与安全性之间的折衷

26 八月 2020

当前，在现代皮肤美容学的武器库中，有相当广泛的方法可以纠正各种美学上的皮肤缺陷：化学剥离，机械皮肤磨削，激光换肤，微晶皮肤磨削，轮廓塑形。和别的。但是，美容行业的新方向和新技术正在不断发展和完善。

这种趋势在硬件方法（尤其是激光医学）中尤为典型。首先在皮肤病学中然后在美容学中使用激光具有令人印象深刻的时期。即使自一种最新的激光治疗方法（选择性光热解法）问世以来已经过去了25年以上。这个方向的开拓者，美国人RR安德森（RR Anderson）和JA帕里什（JA Parrish）预先确定了分数激光在医学中的命运，使其成为治疗此类美学不可或缺的部分。皮肤毛细血管血管瘤等皮肤缺陷。鲜红斑痣，多毛症，纹身，酒渣鼻，色素沉着症，光老化，皱纹等。

现代皮肤重塑技术

我们生活的年龄比以往任何时候都要多。而且由于其中许多人继续活跃生活，因此在美容医学中最重要的问题之一是对抗皮肤衰老。

整形手术可以通过去除多余的皮肤来恢复面部形状。但是，与此同时，皮肤仍会因时间（与年龄相关的衰老）或外部因素（光老化）而改变。重要的是，大多数患者希望在不进行手术的情况下看起来更年轻。

在这种情况下，应该使用哪种方法来影响皮肤，并且要使其真正恢复活力，必须采取什么措施？

所有可以用来改善皮肤外观的方法都按照一个原则结合在一起：它们对皮肤产生创伤作用，导致纤维化，从而导致其张紧和紧致。

当前，皮肤美容使用三种主要类型的皮肤重塑效果，包括：

化学刺激：用酸（三氯乙酸，乙醇酸等）进行化学剥离；
机械刺激：机械换肤，微晶换肤，美速疗法，填充物，针刺；
热刺激：激光烧蚀，激光热定型和宽带光源，射频测量，分数方法。

化学刺激

从历史上看，酸剥落（去皮）是使皮肤恢复活力的第一种方法。剥皮的原理是表皮的部分破坏（如表面剥皮）或几乎完全（如中度和深度剥皮），破坏了成纤维细胞和真皮结构。这种损害会引发炎症反应（越强，破坏本身的体积越大），从而导致皮肤中产生更多的胶原蛋白。

但是，要获得所需的结果，果皮必须牺牲表皮。烧伤实验误导了许多，据说“证明”了表皮是一种自我更新的器官，可以迅速从损伤中恢复过来。区。从这个意义上讲，直到不久前，去皮对表皮的侵害越来越强（例如，深层酚醛去皮），直到最终积累的问题使专家们意识到这种方法的残酷性最终导致使皮肤变薄。

深果皮倡导者忽略了新出现的问题。其本质是，由于破坏了真皮乳头和营养减弱，表皮变得更薄，而棘刺层中的细胞数量明显减少。脱皮前的样子。角质层的屏障功能降低导致皮肤水合作用降低。（因此，经过长时间深层剥皮的几乎所有患者都会出现严重的皮肤干燥现象），同时开始实践。较浅的果皮（使用三氯乙酸和果酸）没有达到有效收紧皮肤的希望。

机械刺激

机械刺激皮肤的内向变化的方法中，使用旋转设备（速度为v；刀具的旋转速度高达100, 000 rpm）进行皮肤磨削值得特别注意。当前，使用了来自Schumann-Schreus（德国）的现代设备

该方法只能在外科医院使用，因为该程序需要麻醉，伤口表面的术后治疗，眼睛和嘴巴的专用洗手间以及为患者提供食物的设备（由于手术后2-3天出现明显的术后水肿的事实，这使得张开眼睛和嘴巴变得困难）。

该方法非常有效，但不幸的是，进行机械性皮肤磨皮术的并发症风险很高，例如：

持续的术后充血;
当切割器穿透基底膜时，由于黑色素细胞的破坏而导致的色素沉着区域的出现；
伤口表面感染;
疤痕（如果切刀太深地刺入皮肤）

以上所有内容决定了该方法在临床实践中的有限应用。

热刺激

烧蚀重塑

自1980年代后期以来，激光已用于通过逐层去除组织（消融）来使皮肤恢复活力[4]。用二氧化碳激光轻柔地以最小的创伤去除皮肤的顶层，刺激其中自身胶原蛋白的合成。手术后其数量会增加数倍。然后它会逐渐重新排列。

最有效的方法是使用CO2激光，该激光在真皮的所有层中都受到深层的热作用，这在外部表现为皮肤的紧缩效果。该方法被称为“激光皮肤磨削”或“激光皮肤换肤”，就功效而言，它不能与当时存在的任何其他皮肤换肤方法相对（图1）。

激光磨皮

图1. 传统的激光皮肤换肤方案（激光磨皮术）

但是，CO2激光也会引起很多并发症。此外，随后的研究表明，对真皮的这种深远影响比其有助于新的正常组织的合成更大程度地刺激了纤维组织的形成。定向胶原[5]。形成的纤维化可使皮肤看起来异常苍白。处理后合成的胶原蛋白会在几年后重新吸收，就像在疤痕部位形成的任何胶原蛋白一样。由于真皮的乳头层萎缩引起的表皮变薄，皮肤上开始出现细小的皱纹。由于角质层的屏障功能减弱，皮肤的水合作用水平降低，看起来萎缩。

b铝钇石榴石-激光出现的时间稍晚一些。laser激光的优点是较低的热穿透深度（er激光穿透深度为30μm，CO2激光穿透深度最大为150μm），（因此）降低了烧伤和组织烧焦的风险除相对便宜（与二氧化碳激光器相比）外，它们还吸引了世界各地许多专家的关注。

但是，随着使用这两种类型的设备的经验积累，专家们已经认为CO2激光效率更高[6]。尽管上述二氧化碳激光皮肤磨削有负面影响，但该方法对于纠正痤疮疤痕仍然必不可少。此外，它可以被认为是外科手术紧肤的一种替代方法：在所有整形方法中，仅暴露于CO2激光下均可引起明显的胶原蛋白收缩，并具有明显的临床提升效果。

上述所有方法的问题在于它们经常“牺牲”，也就是说，它们会严重损坏表皮。要使您的皮肤恢复年轻活力，您需要一个具有真皮乳头，良好的水合作用，正常肤色和弹性的完美表皮。表皮是非常复杂且高度专业化的器官，厚度可达200微米，这是我们唯一的防御负面环境因素影响的能力。因此，无论我们采取什么使皮肤恢复活力的方式，都必须确保其基础的正常结构不会受到破坏。

这个概念促成了非烧蚀性皮肤重塑技术的出现。

非烧蚀重塑

用于非消融性皮肤整形的最常见设备是钕激光器（Nd-YAG）和二极管，以及宽带光源（IPL）。其作用原理是选择性光热解，在于加热和破坏结构，其中包含足够量的黑色素或氧合血红蛋白。在皮肤中，它们分别是黑色素细胞（扁豆，黄褐斑）和微血管（毛细血管扩张）的积聚。非烧蚀激光器中使用的发射波长对应于氧合血红蛋白或黑色素的吸收光谱的最大值。使用非烧蚀激光和IPL进行治疗的过程非常安全，恢复期很短，但是，这种治疗只能去除美容性色素和血管缺陷。在这种情况下，皮肤会有一定的增厚，但是效果是短暂的。

部分皮肤重塑技术

不断寻求新的，高效且安全的嫩肤方法，导致了革命性技术的出现：激光辐射的分批递送。所提出的皮肤修复方法已经过专门设计，可以克服上述困难。与旨在在特定深度对皮肤进行均匀热损伤的“常规”烧蚀和非烧蚀激光方法不同，分数方法允许以许多改变的列和离开区域的形式实现其选择性的微观热损伤。在这些微伤口周围不受影响。该行业目前生产两种类型的分数激光：非烧蚀和烧蚀。

第一种使用掺光纤，该光纤会产生1550 nm波长的辐射。分数激光在皮肤上形成成千上万的柱状微损伤-微热处理区（MLZ）-直径为70-150mk的深度可达1359mcm

结果，在治疗区域中约有15-35个皮肤被光凝。激光的发色团是水，凝结主要发生在表皮和真皮的下层。角质层保持完整，因为它包含的水量相对较少，这大大降低了感染的风险。由于病变的体积小和角质形成细胞的迁移距离短，表皮恢复很快。愈合期伴有中度水肿和充血，然后出现脱屑，出现在第5-7天。患者几乎没有丧失社交活动。

这项技术是分数光热解法（FF），是一种非烧蚀性分数皮肤重塑的高效方法。为了达到期望的效果，规定了疗程。根据临床情况，建议执行3到6个步骤，间隔4-6周。与其他任何非消融性皮肤重塑方法一样，最终结果只能在手术后4-8个月才能看到（累积效果）。

激光动作

如果需要对皮肤更具侵略性的效果，以矫正疤痕，去除深层皱纹和多余的皮肤，则采用分次消融方法（FA或深层皮肤消融-FDDA）。

分数烧蚀方法结合了CO2激光的优点和激光辐射传输的分数原理。与传统的CO2激光逐层去除整个皮肤表面不同，AF单元在蒸发深度为350至1800 µm时会形成大量直径达300 µm的微烧蚀区（MAL）（图2）

因此，在此过程中，穿透皮肤深层的激光辐射会破坏表皮的上层。就效率而言，可以将烧蚀性分数次激光换肤与整形手术进行比较，这是激光束重新出现的深度。

图2. 烧蚀分数激光的工作原理：微烧蚀区的形成-MAZ（a）；MAZ形成深度对激光辐射功率的依赖性（b）

与FF一样，治疗区域的皮肤实际暴露15％至35％（在某些情况下，高达70％）。AF手术后的恢复要比逐层消融后的恢复快。这是由于表皮和角质层的重要部分保持完整的事实。手术后立即观察到皮肤出血，但很快就停止了（图3a，b）。

图3. 分次消融手术后的逐步皮肤修复：治疗后立即见（a）；每隔一天（b）；5天后（c）；手术后14天（d）

消融手术后皮肤恢复的各个阶段

真皮中出现大量微出血，引起一系列复杂的变化，从而导致产生新的胶原蛋白。一旦出血停止，有必要清除残留在皮肤表面的浆液。手术后48小时内观察到其释放，直到微烧蚀区域完全上皮化。在此期间，患者使用特殊的外部药物来治愈伤口。通常在3到4天内开始。剥落和溶胀增加（图3c）。到第七天，这些现象逐渐消退，红斑仍然是唯一可察觉的副作用（图3d）。红斑的持续时间取决于激光照射的参数。和皮肤血管形成的特征。根据作者的观察，红斑持续不超过3个月。

FA手术后患者的社交活动丧失持续5到10天。

为防止疤痕和炎症后色素沉着的表现，有必要对皮肤进行仔细护理。装饰性化妆品可使用4-5天。取得良好效果的前提条件是要在具有高度防护等级的防晒化妆品（SPF至少为50）之后至少使用3个月。发炎后色素沉着的风险发生在20％的患者中，通常在IV-V型皮肤患者中更高。这种色素沉着本质上是短暂的，可以持续1周至3个月，这还取决于治疗的深度和治疗区域的面积。为了预防该病，在手术前1-2周和之后的2周内，均开了基于对苯二酚（4％）和维甲酸（0. 1％）的外用药。AF程序对面部皮肤的主要影响如下：明显收紧和减少多余的皮肤，使表面起皱的皮肤变平，以及受痤疮疤痕影响的皮肤，减少色差，孔隙率。

作者和他的同事对该方法进行了测试，还可以去除皮肤上的妊娠纹。正如临床研究表明的那样，该方法已被证明可以有效去除几乎所有类型的妊娠期和产后妊娠纹。据观察，人体皮肤的愈合过程与面部皮肤的愈合过程不同。

使用分数激光时皮肤重塑的机制

让我们考虑一下使用分数激光时的皮肤重塑机制。

激光照射后，无菌炎症在形成的微伤口区域发展。激光照射越积极，炎症反应就越明显，事实上，它刺激了创伤后的释放。生长因子和成纤维细胞损伤的组织浸润。下一步反应自动伴随着细胞活性的爆发，这不可避免地导致成纤维细胞开始产生更多的胶原蛋白和弹性蛋白的事实。皮肤重塑过程包括三个经典的再生阶段：

I期-改变（组织炎症）。损坏后立即开始；
阶段II-增殖（组织形成）。它在受伤后3至5天开始，持续约8周；
阶段III-组织重塑。持续8周至12个月。

应该注意的是，在部分光热解和部分消融后均观察到皮肤重塑的三个阶段。但是，在第一种情况下，激光的伤害作用是中等程度的侵略性，其结果是一连串的炎症，这种变化永远不会太剧烈。

在部分烧蚀激光曝光后可以看到完全不同的图像。这种激光造成的创伤使血管破裂，血细胞与血清一起释放到周围组织中。皮肤再生的完全正确的机制-相位改变开始-无菌炎症的发展。受损血管释放的血小板在激活凝血和释放化学毒性因子中起重要作用，而化学因子又吸引其他血小板，白细胞和成纤维细胞。白细胞，特别是嗜中性白细胞，参与被破坏组织的清洁，去除坏死组织的碎片，这些碎片被吞噬炎部分破坏，并以由表皮组织基质组成的微观碎片的形式部分离开皮肤表面。真皮和黑色素：微表皮坏死碎片（LESS）。

增殖期大约在5天内开始。在此期间，中性粒细胞被单核细胞取代。单核细胞，角质形成细胞和成纤维细胞继续影响生长因子，同时处于相反的作用。角质形成细胞：刺激表皮的生长和刺激成纤维细胞产生胶原蛋白所必需的生长因子的释放。在这个阶段，新血管形成，细胞外基质大量形成。

激光部分照射后的重建愈合的最后阶段持续数月。

受伤后第五天，纤连蛋白基质沿成纤维细胞排列和胶原蛋白形成的轴“弯曲”。转化生长因子β（TGF-β是成纤维细胞的强化学毒性剂）以及其他生长因子在该基质的形成中起着重要作用。伤口愈合初期胶原蛋白的主要形式是III型胶原蛋白（这种胶原蛋白存在于真皮的上层，位于表皮基底层的正下方）。分解阶段越长，产生的III型胶原蛋白越多，但是在任何情况下，其损伤后5-7天达到峰值。在大约一年的时间里，III型胶原蛋白逐渐被胶原蛋白替代，I型胶原蛋白增强了皮肤的强度。血液循环逐渐恢复正常，皮肤变得更光滑，呈现自然色。